（人民视觉/图）
“聚焦‘关键少数’、‘关键岗位’。”
2023年8月15日，在国家卫健委发布的全国医药领域腐败问题集中整治工作有关问答中，这一说法反复出现。
“关键少数、关键岗位，是指医院里掌握权力、位置关键的少数人，他们拥有审批权、定价权、‘进门’权、使用权、信息流等”，陕西省商洛市山阳县卫生健康局原副局长徐毓才对南方周末记者说。
北大纵横资讯管理公司合伙人王宏志曾在2019年受国家医保局委托，就公立医院药品采购环节和惩戒体系建设做过专题研究。“通过这些研究发现，处罚以具有行政职务的医生为主。”
他列举，具有行政职务的，医疗体系中主要是院长、副院长、科室主任等，“如果没有行政职务，为非国家工作人员受贿罪，这是很少的”。
据南方周末记者不完全统计，截至2023年8月15日，全国已有184名医院党委书记、院长、总会计师等管理人员被查。7月至今不到两个月内，有42名医院书记、院长被查，其中不乏主动投案人员，几乎是每天带走一人的频率，其中三甲医院管理人员占比较大。
国家卫健委于7月21日发布的全国医药领域腐败问题集中整治工作视频会议显示，此次集中整治工作将为期一年。8月以来，北京、重庆、海南、山西等多地卫健委官网公布了医疗领域腐败问题集中整治举报电话。
上述国家卫健委发布的问答中表示，此次整治涵盖医药行业生产、流通、销售、使用、报销的全链条，以及医药行政管理部门、行业学（协）会、医疗卫生机构、医药生产经营企业、医保基金等全领域。
行贿受贿一起查
“人心惶惶。”当看到许多聊天群一夜之间被解散、医院开会已不让医药代表进入、医院安装摄像头等现象后，北京地区一位医药行业人士对南方周末记者形容。
一位中部地区的药企管理人员也说，“一开始行业里大部分人都认为，这次可能是行政层面的腐败查处，但很快意识到，这将是一场行业属性的专项反腐。”
徐毓才1989年进入医疗系统。他对南方周末记者说，此次反腐力度明显不同往年，参与部门多、级别高，落马的医院书记、院长几乎每天都有。
“此外，关注面由医疗机构和医务人员扩展到医药企业、协会学会。许多之前不曾曝光的审计报告、医院‘讲课费’等也开始被披露。”
“这次不一样”，多位受访者表示，此前的医疗反腐几乎不牵涉药企一方，这次是行贿受贿一起查。
《中华人民共和国刑法》中关于行贿罪的描述是：行贿人在被追诉前主动交待行贿行为的，可从轻或减轻处罚。其中，犯罪较轻的，对侦破重大案件起关键作用的，或者有重大立功表现的，可以减轻或免除处罚。
7月25日，刑法修正案（十二）草案提请十四届全国人大常委会第四次会议审议，其中就包括教育、医疗领域在内的六项从重处罚。同月，中纪委官网也发文表示“坚持行贿受贿一起查”。
“原本的行贿罪中并没有医疗领域行贿从重处罚的规定。如修正案草案生效，医疗等领域的行贿案件，在同等金额下，司法机关会在法定量刑的限度内从重处罚”，大成律师事务所律师王征驰对南方周末记者表示。
王宏志在对公立医院药品采购的专题研究中发现，“（此前）真正按照单位行贿罪实施处罚的，只有葛兰素史克一家。”2014年，长沙市中级人民法院对葛兰素史克（中国）对非国家工作人员行贿进行不公开开庭审理，其被判罚金30亿元人民币。
九年后的当下，随着医药领域全链条全覆盖的集中整治深入发展，行贿者被纷纷带走，在整个行业引起巨大反响。
7月，卫宁健康（300253.SZ）、赛伦生物（688163.SH）两家药企发布公告称董事长因涉嫌行贿罪、职务犯罪被立案调查及实施留置，消息披露前后，两家公司跌停。
8月初，有传言被誉为“药茅”的龙头企业恒瑞医药（600276.SH）深圳办事处“被端”，而后被公司否认。但从7月31日至8月15日，该股12个交易日股价累计下跌18.08%，总市值最高蒸发687亿元，股价创下年内新低。
此外，2023年以来，包括汉王药业、荣盛生物、齐晖医药在内的15家医药公司宣布终止上市计划。
赵强是国内一家上市药企的管理人员，他对南方周末记者说，“此轮反腐，应该说是多条线、多角度的。之前是从送与收的条线查处，现在是从多个方面；之前是顺向查，现在是顺向和倒查多项结合。”
学术会议有多少“猫腻”
王月是北京的一位资深医药代表，从上世纪九十年代末期加入这一行。她对南方周末记者表示，“现在大家都在避风头。有的医院让大夫把五年内的讲课费都吐出来。医生先主动上交，不交的话就查学术会议、药企的账。或者就看抓到的流水牵扯到哪家医药代表，那家就倒霉。”
王征驰描述，医疗腐败往往与医药企业、医疗设备企业的行贿挂钩，他们为宣传药品及设备，往往会以赞助会议等方式与医生接洽，并进一步达成回扣返利或串通投标的违法违纪约定。
“因此，由企业赞助的学术研讨会议纷纷中止是近期医疗行业反腐的显著特征。”
7月初至今，超过10个全国性医疗学术会议宣布暂停或延期举行。上述国家卫健委的问答表示，规范开展的学术会议和正常医学活动要大力支持、积极鼓励，需要整治的是那些无中生有、编造虚假学术会议的名头，进行违法违规利益输送，或违规将学术会议赞助费私分的不法行为。
但多位受访者对南方周末记者表示，有些会议很难有明确的界定。
徐毓才则认为，虽然其中存在模糊地带，但一般开会的、参会的、组织会议的都心里清楚。“虚假会议，很简单，就是压根没开会。捏造会议通知、签到册、讲义等材料做假账，掩盖真实花费。”
通常，医药行业的学术会议，医药企业会作为支持方或赞助商出现。业内将大型会议期间召开的分组讨论、小型会议称为“卫星会”，由药企指定医生或研发人员对产品进行宣传。
王月介绍，“（行业）学会开会一般都由厂家赞助，这是在腐败中比较突出的一部分。”
“卫星会”会分好几个厂家赞助，赞助费一般在每家10万元-50万元。此外机票、车马费都由厂家出。“会找头部的、有名气的大夫来推广产品，这部分是单独给钱，早些年都是几千块。”
陈晨曾在多家世界500强药企工作，从业超过10年。她也对南方周末记者说，“医生参加学术会议，是需要厂家支付费用的。大概是‘321’的结构。”即根据医生的职称、职务将酬劳划分为3000元、2000元、1000元不等，比如主任医生并且在会议中承担了主席身份的支付酬劳为3000元。
“近期推迟的都是学术会议”，王月说。药企推广产品，除了开学术会议外，还包括科室会、患者教育会等等。
如果说大型的学术会议指的是各省或全国就行业前沿知识进行讲解的会议，那么科室会，指的是医院单个科室开的产品介绍会，由单个厂家组织。“大的学术会议比较‘费钱’，科室会一般半小时就结束了”，王月说。
以近期终止上市的汉王药业为例。它主要从事中成药的研发、生产和销售业务。其2022年营收7.52亿元，净利润2.6亿元。近三年，这家公司销售费用占主营业务收入比超过八成。
根据招股书，其2022年销售费用近3亿，已超过净利润所得。其中推广会议费占比八成上下。汉王药业根据会议规模，将推广会议分为区域推广会和科室会。
区域推广会，场均费用为7.67万元-9.49万元；科室会，场均费用在0.93万元-1.22万元。而同行业公司的这两组数据分别为4.61万元-24.92万元，和0.67万元-6.68万元。
“除了会议费、讲课费，还有患者教育，但患者教育一般都是外资在做”，王月对南方周末记者表示。患者教育，比如一位主任医生将看的病人拉在同一个群中，教育患者用药。
“名义上是公益的，但背后都是企业出钱，目的也是产品出销量。”王月说。陈晨也表示，“患者教育”一般只有大企业，或者创新药、原研药才会干，仿制药通常不需要来教育患者，给的酬劳也基本以“321”为标准。
花样繁多的“会议开支”背后，是庞大的药企销售费用。
除了上述汉王药业，2022年，步长制药（603858.SH）在“市场、学术推广费、咨询费”上花了71.23亿元，占销售费用总额的95.17%，这笔钱是公司营业收入的一半。同期，公司职工薪酬为2.5亿元。“专业化的学术推广”被列入公司营销优势之中。
2022年，约500家医疗企业花费的销售费用合计3249亿元。据wind数据，2022年，年度销售费用超10亿元的企业共66家，其中上海医药“市场推广及广告成本”为53.48亿元，复星医药“市场费用”54.32亿元。
“医药代表属于毛细血管”
陈晨向南方周末记者表示，医院和药企之间的连接通道，通常包括商务、医药代表、市场部、医学部、临床协调部等。这些通道上的人，基本都是由药企来完成劳务和薪酬的支付。
其中的医药代表，就是代表药企、医疗器械企业，向医院推广产品的人。
近期有媒体报道，中国约有400万名医生和300万名医药代表。但南方周末记者没有找到300万这一数据的官方来源。可供对比的是，2023年7月日本医药代表认证中心发布数据显示，日本的医药代表总数不到5万名。
陈晨曾在外资、内资医药公司都做过医药代表，她不认可300万这一数据，认为这是将销售、物流、行政等人员都纳入其中。但她表示，和海外相比，中国的医药代表人数占比的确比较多，“几十万是有的”。
王月在1990年代末开始做医药代表，在她看来，会议费、讲课费、患者教育费等等，更像是带金销售的“合规版”。在她入行的早期，代表们的推广才是真正的带金销售——直接砸钱。
“我们那时候简单粗暴。记得2006年，我朋友在书包里装了30多万现金，一个上午就发完了。要么直接进科室砸钱，要么统一给科室秘书。”
在她的印象中，早期的医药代表非常赚钱，收入是药厂给的提成，能占到销量的5%-10%之间，并且是直接结算。“以前都没有签合同，代表也会选择药厂，不赚钱的没人去。”在这个阶段，学术会议并不多。
当外企大量涌入中国，国内公司开始学习会议费等推广模式，目的是“为了合规”。随着医药分家、药品集中带量采购等医改新政的落地，简单粗暴的“带金销售”不再被使用。
在赵强来看，医药代表的销售逻辑，就是为了“上量”，让医生多用一点公司产品，不可避免会存在利益关联。“药效类似，在有几个选择的情况下，医生凭什么要选你？”
陈晨曾负责过一款治疗胃酸胃溃疡的药物推广，即质子泵抑制剂，但仅这一个产品全国就有数百家厂家生产经营。目前原研创新药最“卷”的赛道之一PD-1（免疫抑制分子），有十几个厂家在竞争。
在她看来，从竞争的规模和激烈程度来看，仿制的老药更需要药代去做推广，实际上，“创新药的药代我们在扩招，仿制药在缩编。因为价格越贵，越能花大钱做推广，没空间就只能走量”。
据财新报道，在几乎各家都没进医保的时候，一款国产PD－1抑制剂，一个疗程用药的费用约为4万元，给医生的现金回扣是3000-4000元。药品上市不足一年，一名前医药代表在中部省会城市一个月的销量冠军业绩，就有一两百万元。
王月说，“一般新产品批复的时候会留出（价格）空间，有空间就会有腐败。药企肯定会砸钱推广。老药的利润空间都不太大。 ”
赵强也进行了比较，“对创新药来说，只要能进院，就不存在选择的问题，但依旧需要上量。对仿制药来说，同类厂家很多，集采也涉及竞争，同一个品种几个厂家中标，在原本利润就下降的状态下，每个厂家都要争取更多的用量。”
对于自己的职业定位，受访的医药代表们描述为“跑腿的”，在从药企到医院的链条上，企业决定推广的产品，医药代表完成执行。
“医药代表应该属于毛细血管。当躯体受到伤害，毛细血管的神经反应可能很大，但这只是大家能够看到的表面现象。”赵强表示。
院长腐败需根治
诺贝尔经济学奖得主Kenneth J．Arrow曾在1963年发表《不确定性与医疗福利经济学》一文。其中指出：由于医疗知识非常复杂，医生对治疗信息的掌握远远超过患者。患者作为药品的消费者，却无法选择和在使用前检测商品，在交易关系中只能依靠信任。
医生本应以关注病人的福利为行动指南，而实际生活中的道德约束并不像理论中那样不容置疑。在药品、医疗器械、耗材的选择上，医生既充当了患者的建议者，能左右消费者的选择，又充当了服务的提供者，呈现出一种需求方被动、供给方垄断的特殊性。
2010年奥巴马医保法案之一《医生薪酬阳光法案》通过，规定自2014年起，美国医药企业与医生、教学医院的经济往来必须每年都公开，哪怕只是售卖一种药、一种医疗器械甚至耗材的公司，都要将与医生、医院发生的经济往来报到政府。如今，在美国的联邦医疗保险与联邦医疗补助计划服务中心（CMS）的网站上，可以查到任何一家药企与任何一位医生的财务关联。
2023年的医疗反腐被业内誉为“史上最强”，但针对医疗系统的反腐从来没有停止。早在24年前，原国家卫生部就已发布纠风工作要点，从2015年开始，这一医药反腐纲领性文件每年都会更新。
此外，医药行业体制机制改革近年卓有成效。多位从业者均对南方周末记者表示，2018年国家医保局成立，药品集中采购对行业影响巨大。陈晨记得，自己一位中国医科大学从事医药代理的朋友，本来一年可以做到2000万营业额，但当国家带量采购开始后，由于找不到足够养活公司的产品去做销售，只能被迫转行。
集中采购之后，当下医药腐败的根源在哪里？
徐毓才总结为：权力大且监督不力；规则不细且违规操作；改革不协调不系统，不敢腐（惩戒力度不够）不能腐（对执行不力缺乏约束）不想腐（薪酬制度改革滞后）的体制机制有待进一步完善。
王征驰认为，医疗行业的社会关系盘根错节，相关责任人员的权力缺乏制衡。实践中，因贪腐的隐蔽性及受理机关对控告证据的严格要求，使得外部举报等措施很难起到实质效果。
他提醒，“例如在招标问题上，‘领导过问’即可成为采购不合理高价药品及器材设备的有效依据。”
2023年5月，中纪委官网发文，提到云南省普洱市人民医院原院长杨某俊索贿案件：医疗器械经销商向该院销售的直线加速器进口价为1500万元，医院进价却是3520万元，远超同期市场价格。
专案组调查得知，当时讨论购买该直线加速器事宜时，医院领导班子其他成员曾明确提出反对意见，但杨某俊却执意购买。最终专案组查清杨某俊以借款为名索贿1600余万元的事实。
由此普洱市人民医院腐败窝案的盖子被揭开，先后查处了该院7名公职人员受贿和13名供货商行贿问题，普洱市医疗系统上百名公职人员主动讲清问题，上缴违纪违法所得共计5000余万元。
在王宏志看来，院长腐败涉及医院治理的制度改革问题，院长负责制的逻辑是集权式管理，虽然在过程中也会要求“三重一大”决策制度（即医院的重大决策、重要人事任免、重大项目安排和大额资金使用，必须经领导班子集体讨论做出决定），“但参加‘三重一大’的人，都是由院长来决定的”。
王宏志认为，医改最核心的两个关键点就是——怎么给医院钱？怎么给医生钱？
如何给医院钱，涉及医保支付方式的改革，在他看来基本到位。如何给医生钱，涉及公立医院的薪酬制度改革，“这一部分实际上卡住了”。
“腐败是检验医改成败的一个关键，可能眼下我们又面临着一个医改政策的十字路口。”
（应受访者要求，文中赵强、王月、陈晨为化名。）
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