2020年10月16日，上海，一家医院内患者在医保字样的指示牌前等候就医。（视觉中国/图）
一年一度的国家医保目录调整，再次拉开帷幕。
2023年8月18日，国家医保局在官网公示，7月1日9时至7月14日17时，共收到企业申报信息629份，涉及药品（此处指通用名药品，下同）570个。经审核，390个药品通过初步形式审查。
据国家医保局往年数据，2021年申报474个药品，初步形式审查通过271个药品；2022年申报490个药品，初步形式审查通过344个药品，相比之下，2023年的申报和通过初步形式审查的药品数量都有一定增加。
“通过初评的药品数量为近三年来最多，而且纳入了一些高价值创新药，说明医保目录管理越来越优化和科学，保障水平越来越高。”江苏省医疗保障研究会副秘书长、东南大学公共卫生学院教授张晓对南方周末记者说。
此轮初评公示时间为：2023年8月18日至8月24日。值得注意的是，就在8月23日，国家医疗保障基金飞行检查正式启动，重点领域聚焦医学影像检查、临床检查和康复，检查时间为8月-12月。
与此同时，国家卫健委会同国家医保局等9部门向全国医药领域腐败问题“开刀”，聚焦医药行业“关键少数”和关键岗位，为期1年的集中整治工作也正在进行中。
“医保领域的飞行检查和反腐，可以提高医院管理水平，促进医生在临床诊疗疾病方面更加规范化，不至于有过多的过度医疗和过度用药，肯定会节省一定的医保基金，同时也能够为患者省去一些不必要的医疗费用。”陕西省山阳县卫生健康局原副局长徐毓才告诉南方周末记者。
高价值创新药成焦点
每年医保谈判，都少不了高价值创新药的身影，比如2021年、2022年治疗脊髓性肌萎缩症（SMA）靶向药诺西那生钠注射液、利司扑兰口服液“闯关”国家医保目录成功，大大降低患者的自负费用。
这两款都是罕见病用药。此次国家医保局公布的药品初审名单显示，目录外近20种罕见病相关药物上榜，包括黏多糖贮积症II型治疗用药艾度硫酸酯酶β注射液、成人全身型重症肌无力治疗用药艾加莫德α注射液等。
从2023年国家医保药品目录调整工作方案可以看出，罕见病用药的申报条件较为宽松，没有像一般药物那样设置上市时间限制，并且纳入国家鼓励仿制药品目录的药品可以申报当年医保目录，进一步拓宽了罕见病用药的准入范围。
“自国家医保局成立以来，已累计将26种罕见病用药纳入医保目录，平均降价超50%。叠加其他药品准入方式，目前获批在我国上市的75种罕见病用药已经有50余种纳入医保药品目录。”国家医保局在8月17日发布的《关于政协十四届全国委员会第一次会议第03136号（医疗卫生类270号）提案答复的函》中表示。
另外，高价值的抗肿瘤创新药也是每年医保目录调整的“明星”。南方周末记者注意到，“抗癌神药”CAR-T疗法用药，120万元/针的阿基仑赛注射液和129万元/针的瑞基奥仑赛注射液也出现在初审名单上。
“国家很重视创新，对创新药一直是激励的，但医保基金更关注基本保障和风险管理，所以从医保基金安全和公平性的角度来看，目前很难纳入更多昂贵的高风险药品或服务进来，以至于以前有费用超过30万以上暂不纳入谈判的设限。”张晓解释，通过初审不代表能进入最后医保目录，后续还要经过专业的层层评审和价格谈判。
医保数据或成反腐“关键”
《2022年全国医疗保障事业发展统计公报》显示，截至2022年底，全国基本医疗保险参保人数134592万人，全国基本医疗保险（含生育保险）基金总收入30922.17亿元，总支出24597.24亿元，当期结存6324.93亿元，累计结存42639.89亿元。
8月15日，国家卫健委在《全国医药领域腐败问题集中整治工作有关问答》中多次提到“医保”：医保基金是“全面覆盖、聚焦重点”的涵盖范围之一，涉及医保基金使用的有关问题也是此次集中整治的六个方面内容重点之一。
国家医保局在2022年度医保基金飞行检查情况公告中指出，全年共组织24个飞检组，完成对华中科技大学同济医学院附属同济医院的专项飞检和赴全国23个省份的年度飞检，已追回医保基金7.2亿元，对16家定点医疗机构处行政罚款1.2亿元，对7家定点医疗机构处违约金2525.1万元，部分问题仍在进一步复核处理中。
除国家飞行检查工作外，2022年31个省份开展了省级飞检，常态化开展对辖区内各地市定点医疗机构的飞检工作，共检查定点医疗机构2756家，处理违法违规违约定点医疗机构2413家，追回医保基金19.8亿元，处行政罚款1.6亿元，处违约金等1.5亿元。
“医保基金是为群众看病服务的，怎么更好、更有效使用就是大问题。”徐毓才长期关注中国医疗改革，他认为医保飞行检查和DRG/DIP（按疾病诊断相关分组付费和按病种分值付费）支付方式改革，不仅会助力此轮医疗反腐，让检查部门有据可查，还会是医疗反腐后促进制度建设的关键，及时适应新价格、新材料、新药品、新技术和新规范。
破除“进得了医保进不了医院”难题
每年医保谈判牵动人心，但是“灵魂砍价”后的国谈新药进入医院的困境，已不是一个新鲜话题。
一般来说，药物进入国家医保目录后，国家医保局会和国家卫健委联合发布文件，要求各省市强制挂网并更新价格，接着各家医院需要召开药事管理委员会（以下简称药事委员会）会议，药事委员会经专家讨论和投票表决后，这种药才能进入医院。
医院内部的讨论和审批往往需要大约半年的“磨合期”。“磨合期”结束后，药物能否顺利入院、到达患者手里，还是一个未知数，医学界将之形容为“战士看到了武器却拿不到”。（更多详见《高价“救命药”：挤进医保门，难过医院关》http://www.infzm.com/contents/202663）
而药事委员会通常由主管院长、药学部门及有关科室负责人组成，是医院监督和指导自身科学管理药品、合理用药的机构。数据显示，2023年至今，超过184名医院党委书记、院长、总会计师等管理人员被查。
“医院管理中，一种新药是否引进临床是非常专业的，要尊重医院的专业评审和集体决定，药事委员会就是这样的一个机构。”张晓指出，但在这个过程中，如果拍板抉择涉及利益输送问题，那就将是反腐的对象，“一切调查要实事求是，以证据为基础”。
在徐毓才看来，反腐就像给医疗系统打上一剂退烧药、镇痛药。“比如创新药价格高昂，打掉中间流通环节的一些腐败问题，对（药品）降价进院、提升多层次保障水平都有好处，但更长久应该进行制度性设计，真正做到‘医保、医院、医疗’协同发展和治理。”
针对药品进得了医保进不了医院的问题，国家医保局医药服务管理司副司长黄心宇在2023年1月8日的新闻发布会上回应：在“双通道”（指患者可在定点医院或定点零售药店两个通道购买并报销国家医保谈判药品）管理政策出台之后，至2022年12月底，国家医保目录中275个协议期内的谈判药品，在全国大约21万家定点医药机构有配备，其中定点医疗机构5.4万家，定点零售药店15.5万家，药品的可及性有了有效提升，目录落地最后一公里的难题正在逐步地破解。
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