2023年8月21日，英国全国瞩目的恶魔护士杀婴案终于宣判：儿科新生儿和重症护士Lucy Letby被认定利用职务之便谋杀了七名新生儿，并企图谋杀另外六名新生儿，被判终身监禁，且永不得假释。
这宗英国法律史上最严重的涉及儿童的连环谋杀案件，在经过史上最长的谋杀审讯过程后，终于告一段落。但有关此案的后续追查和更深层次的反思，才刚刚开始。
案情主要发生在2015年6月到2016年6月的一年间。当时年仅26岁的Letby已经在柴郡切斯特的一所公立医院工作了五年。作为一名婴幼儿护理专业的大学毕业生，那个时候她没有任何让人觉得异常的地方：和所有年纪相仿的普通女生一样，她毕业后做了对口的工作，平时和朋友社交，和父母一起度假，照片上的她笑容可掬，各方面经历毫不特别。
但是在2015年6月，负责儿科的两位高级医生发现几个婴儿的死因不合常理。接下来的几个月，医生们继续调查，认为此时期新生儿死亡数字高于正常平均统计值，且死亡时间都和 Letby的值班时间重合。
但院方管理人员当时并未对此加以重视，认为统计数字略高不足以引起特别怀疑。Letby得以有机会继续作案，到同年10月已经有五个婴儿非正常死亡。医生们在2015年10月和2016年2月都再次要求医院管理方对死亡率和意外死亡进行调查，但直到2016年6月，共计七个婴儿非正常死亡时，医院管理方才第一次开始考虑是否需要进行犯罪调查。
然而，出于对医院名声的担忧，最后管理方申请的仅仅是由国家儿科医学会主持进行的内部医疗调查，将高死亡率归结于人手不足和普通医疗意外，最后以把此医院儿科的看护等级下降，不再接受32周之内的早产儿来作为减低死亡率的解决方法。
由于儿科医生们坚持对Letby和婴儿的死亡关联提出疑问，Letby在2016年7月被调离病房，转入行政岗位。Letby表示她是被冤枉的；且因缺乏一手证据，没有监控也没有证人，作为吹哨人的几位医生反而被院方指责，认为他们在进行“猎巫”，甚至要求医师们对Letby 道歉。平时为保护雇员设置的各种制度，如反凌霸反歧视条例，恰恰成为了管理方对此事不作为和推卸责任的借口。
终于，在2017年3月，感谢这些医生们的职业操守和不折不挠，他们越级直接向郡级管理部门报告，院方才在压力下报警，警方首次介入调查。
调查的过程也非常缓慢：由于没有直接证据，极难证明Letby和婴儿死亡的相关性。她之前无懈可击的职业记录和人畜无害的外表，令普通人难以怀疑到她。虽然作案动机 （motivation）不同于犯罪意识（mens rea），在定性过程中无需证明，但在缺少直接证据的情况下这也是一个切断探案关联的黑洞。
Letby的专业护理知识更使得她作案方式极为隐蔽。她挑选体弱的早产儿或者原本有基础问题的婴儿，使用不同的方法（注射空气、小剂量胰岛素，过度喂食）伤害婴儿，打断证据链又让死因看上去没有规律扑朔迷离。不过最终，各种间接证据还是指向同一个方向，证明了她的犯罪事实。
此案的发生在英国引起轩然大波，人们无法理解，一个人出于什么样的心理，才会对最脆弱最无辜的新生儿做出如此的伤害。Letby被判终身监禁，只是对她个人的惩罚。
而对更深层次的制度失败的追责，才是减少和杜绝这类悲剧的关键。目前政府已经宣布了对此案进行独立调查，鉴于其影响之恶劣和导致民众对国家医疗系统信任度的极大破坏，极有可能升级成为更严谨全面的国家级公开调查。调查将审视和案件相关的所有涉及对象，推敲在案件的每一个时间点相关人员的责任和疏漏。
首要问题就是医院管理方的责任：内部监管系统是不是完善？作案工具比如胰岛素等药物的管理和登记程序是否有问题？管理层为何迟迟不作为？比如虽然NHS国家医疗系统是公共机构，但若个体的医院被作为企业经营，那么管理人员把医院的名声置于病患利益之上该如何处置？比如针对缺乏监控和夜班单人值守这类情况，如何在保证病患隐私、尊重信任医护人员和最大化医疗资源性价比等多方面考量中找到一种平衡？
此案中的吹哨人为何被忽视？多名高级医生多次对婴儿的非正常死亡提出疑问，并早在2016年2月就提出了对Letby的怀疑，但管理方却迟迟没有行动，导致当年更多的婴儿受害。吹哨人有多大的能力进行越级的报告？业内第三方调查人有多少干涉的权力？比如此案在2016年接受业内死因调查的时候，第三方专家来自全国排名第一的儿科医院，当时提出了四个婴儿的死因应该由法医进行进一步的解释，但这个建议被医院管理方认为是小题大作而扣下。
受害人的赔偿问题又该如何进行？英国一般医疗事故有标准程序和特定的保险进行赔偿，而此案牵涉的是一个更大的群体，每一家的受害程度不一，更属于刑事犯罪。有些Letby谋杀未遂的婴儿将面对更长远的问题，比如多名婴儿因缺氧和对器官的破坏，留下终身后遗症。普通刑事案件受害赔偿和普通医疗事故损害赔偿的金额都难以公平地对此进行补偿。
而且这并不是第一个此类案例：1991年，林肯郡的护士Beverley Allitt也曾谋杀过四个婴儿；而在家庭医生Harold Shipman案件中，确定的受害病人达到15人。那些案件之后，NHS声称改进了内部监督系统，但显然并没有能够阻止Letby案的发生。NHS要如何亡羊补牢，重建公众信心和信任，任重而道远。
除此之外，互联网上争论不休的是：这个“恶魔护士”仇婴以至一次次杀婴的动机及其背后的价值观究竟是如何形成的？人的内心世界虽然隐秘，但价值观的形成与变化不会无迹可寻。在探讨让“恶魔护士”杀婴发生的制度问题之外，这个问题同样不可小觑，而且在某种程度上可能更本源。因为任何制度的正常运行，都建立在对人的道德水准与价值观的正常期待之上，制度总会有这样那样的漏洞，谁会去利用这些漏洞，需要看其动机与价值观。
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